申请人姓名

院校学号

层次

身份证号码

入学批次

奥鹏卡号

专业

联系电话

证明类别

□在读证明    份    □毕业证明    份    □成绩证明     份    □其他证明          

申请原因

□单位入职      □升职加薪      □  出国留学   □学费报销     □其他             

邮寄方式

□申请提供扫描件或传真件，发至：                      

□本人申请直邮本人，同意邮资到付。请高校将开具的证明材料邮寄到以下地址：

邮寄地址：                                                          

邮政编码：                                                          

收件人：                                                            

联系电话：                                                           

□申请正常寄往学习中心（需至少10个工作日）

申请人签字：                                          年    月    日

学习

中心

意见

审核人签字：（盖章）                                    年     月   日

奥鹏

中心

意见

审核人签字：（盖章）                                    年     月   日

网络

学院

意见

审核人签字：（盖章）                                    年     月   日